El Ministerio de Salud y Protección Social respondió a una consulta trasladada por la Procuraduría General de la Nación sobre la normativa vigente para el reconocimiento de reembolsos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La petición, presentada en junio del 2025, aclaró preguntas sobre autorizaciones médicas, reducción de trámites, obligaciones de EPS e IPS y devolución de gastos asumidos por los usuarios.
La entidad explicó que la Ley 100 de 1993 y la Ley 1751 del 2015 garantizan el derecho fundamental a la salud, estableciendo que las EPS deben asegurar el acceso oportuno y sin barreras administrativas. Además, se recordó que la atención inicial de urgencias es obligatoria para todas las instituciones, públicas y privadas, y su costo debe ser asumido por la EPS correspondiente, salvo excepciones previstas en la ley.
Respecto a los reembolsos, el artículo 14 de la Resolución 5261/94 indica que las EPS deben reconocer gastos asumidos por el afiliado en casos de urgencias en IPS sin contrato, autorizaciones expresas o negligencia demostrada de la entidad. La solicitud debe presentarse en los 15 días siguientes al alta, anexando facturas, certificación médica y copia de la historia clínica. La Corte Constitucional ha reiterado que el incumplimiento de plazos no extingue el derecho al rembolso.
En cuanto a la facturación, el Ministerio de Salud precisó que la factura electrónica es obligatoria para los prestadores de servicios de salud, según la Ley 1966/19 y la Resolución 2275/23. Este documento tiene la misma validez que la factura física y debe presentarse ante la Dian y la EPS con los soportes requeridos. Algunas EPS pueden aceptar documentos equivalentes de forma temporal, conforme a las resoluciones vigentes.
Además, se aclaró que los formatos para solicitar reembolsos deben ser gestionados directamente ante la EPS, ya que el ministerio no ha adoptado modelos oficiales. En caso de controversias por reembolsos no reconocidos, la Superintendencia Nacional de Salud tiene competencia jurisdiccional para resolver el conflicto, conforme al artículo 6 de la Ley 1949/19.
Para dichos reembolsos, el afiliado debe radicar la solicitud dentro de los 15 días posteriores al alta médica. Debe incluir factura, certificación del médico tratante y copias de la historia clínica.
No obstante, el Ministerio recordó que la Corte Constitucional ha señalado que el reembolso no se pierde incluso si el usuario se pasa del plazo, siempre que haya actuado de buena fe y existan pruebas del gasto.
Con la entrada en vigencia de la Ley 1966 de 2019 y la Resolución 2275 de 2023, los prestadores están obligados a emitir factura electrónica, que tiene la misma validez que la física.
Este documento debe ser presentado ante la EPS y la DIAN acompañado de los soportes clínicos respectivos. De manera excepcional, y solo mientras la autoridad sanitaria lo permita, algunas EPS pueden aceptar documentos equivalentes.
El Ministerio aclaró que no existe un formato único de reembolso a nivel nacional. Cada EPS está autorizada a crear sus propios formularios, siempre y cuando no agregue requisitos que obstaculicen el derecho del afiliado.
